A esclerose das varizes consiste na injecção intravenosa de uma solução química cuja finalidade é criar uma lesão inflamatória no endotélio venoso. Esta reacção inflamatória vai provocar nas semanas seguintes uma retracção fibrosa da parede venosa.

Como todas as técnicas terapêuticas, a esclerose das varizes não é desprovida de riscos, podendo também deixar sequelas. O incidente mais comum (banal) são as equimoses e o mais grave, embora sejam extremamente raros, são a trombose extensa ou a injecção intra-arterial. Também é possível ocorrerem outras reacções, locais ou generalizadas, nomeadamente (da mais banal à mais grave): reacção vagal, dor persistente no local da injecção, aparecimento ou extensão de telangiectasias à volta do local da injecção, pigmentações cutâneas, reacções alérgicas, necroses dérmicas, tromboses, injecções intra-arteriais e embolias gasosas.

O conjunto destas reacções é raro, e estas podem ser evitadas, quer através da execução de uma boa técnica quer através de uma formação correcta do clínico.

A) As equimoses mais frequentes são na face interna da coxa; estas desaparecem sempre ao fim de uma a três semanas, sem ser necessário nenhum tratamento. As equimoses podem ser minimizadas pela utilização de agulhas de diâmetro reduzido, por adequada compressão pós-injecção e pela ingestão prévia de medicamentos protectores das paredes vasculares.

B) O aparecimento de doença vagal ou lipotimia é raro desde que a injecção seja efectuada na posição deitada. Este efeito secundário pode ser acompanhado de bradicardia, mas tanto a tensão arterial como a amplitude do pulso não se encontram alteradas. Este efeito desaparece espontâneamente na posição de Trendelenburg.

C) As dores no local da injecção, embora sempre suportáveis, podem permanecer durante vários dias e justificar mesmo a aplicação de substâncias anti-inflamatórias. É sempre necessário procurar a existência de um mini-trombo sub-adjacente e tratá-lo por trombectomia. No caso deste existir, a sua presença deverá pôr em causa toda a estratégia terapêutica utilizada e procurar um novo refluxo sub-adjacente.

D) O aparecimento ou extensão de telangiectasias à volta do local da injecção esclerosante, é geralmente consequência de uma dose elevada de solução esclerosante associada à persistência de um refluxo alto (safena acessória ou veia perineal). É de todo o interesse a realização de um exame clínico cuidadoso, eventualmente associado a um exame por ecografia e por Doppler, antes da procura de possíveis refluxos associados.

O tratamento consiste em realizar na prática duas regras da escleroterapia das varizes: i) supressão dos refluxos altos antes da esclerose local das varizes ou das telangiectasias, ii) injecção de solução esclerosante em doses progressivas, afim de se obter uma esclerose e não uma trombose.

E) As pigmentações residuais são consequência de uma trombose varicosa não tratada. Estas pigmentações estão relacionadas com a passagem do pigmento sanguíneo, a hemosiderina, para a derme. A prevenção do aparecimento desta pigmentação assenta numa boa técnica de esclerose, de modo a evitar a formação do trombo varicoso. Se o trombo já estiver formado, o melhor período para se realizar a sua excisão (trombectomia) é uma a três semanas após a injecção esclerosante.

F) As reacções alérgicas, possíveis com todos os produtos esclerosantes, são possivelmente os incidentes mais frequentes. No caso de pacientes de risco, estas poderão ser prevenidas pela ingestão prévia de anti-histamínicos e ainda pela injecção de "doses-teste" das soluções esclerosantes.

Os corticóides estão reservados às formas severas (graves), associadas a edema de Quincke. Os primeiros sinais e/ou sintomas deste tipo de alergia são: prurido localizado com reacção inflamatória, seguido de erupção cutânea com placas eritematosas ou urticarianas. O mais frequente é tratar-se de hipersensibilidade medicamentosa, e não de uma verdadeira alergia. A intolerância medicamentosa pode aparecer na primeira meia-hora após a injecção, associando um estado gripal a enxaquecas, a doença generalizada, a arrepios e a febre baixa. Algumas horas mais tarde, estes sintomas desaparecem sem nenhum seguimento; este tipo de reacções são mais frequentemente observados com o tetradecil sulfato de sódio em doses altas.

G) As necroses dérmicas são consequência de uma injecção extravascular. Estas injecções extravasculares são sempre dolorosas, excepto com o tetradecil sulfato de sódio. A melhor prevenção é a execução de uma boa técnica de injecção, com procura sistemática do refluxo venoso na seringa. Se 18 a solução esclerosante acidentalmente passar para os tecidos, o tratamento consiste em injectar localmente 5 a 10 ml de soro fisiológico adicionado de Xylocaína a 1%, seguido de um penso compressivo com uma banda de contenção. É a concentração da solução esclerosante que é a responsável pela necrose local, daí o interesse da utilização de diluições da solução esclerosante com soro fisiológico. O paciente é observado 3 dias mais tarde, e se estiver a fazer escara, é necessário pensar-se numa excisão cirúrgica com sutura.

H) A trombose intravenosa pode dever-se a uma sobredosagem do líquido esclerosante ou a uma alteração da coagulação (a investigar antes de qualquer trombose extensiva); nos dias seguintes à injecção esclerosante, o mais frequente (demasiado distal com uma solução bastante concentrada) é aparecer uma dor localizada com endurecimento e inflamação dos tecidos circundantes.

A veia varicosa é sede de um trombo que desaparece espontãneamente ao fim de três a seis meses, deixando no entanto uma pigmentação acastanhada na pele. O tratamento deverá portanto ser o mais precoce possível, por trombectomia, com o auxílio da lâmina de um pequeno bisturi n° 11, após anestesia local com Xylocaína a 0,5%, sem adrenalina. De seguida coloca-se um penso compressivo com "almofadinhas de mousse" e banda de contenção e eventualmente associa-se um tratamento anti-inflamatório.

A prevenção deste tipo de trombose varicosa (trombose intravenosa) pode ser resumida em duas etapas:

1. nunca realizar uma esclerose distal antes de se eliminar todos os refluxos proximais (base da coxa, crossa poplitéia);
2. nunca injectar doses elevadas de solução esclerosante numa variz periférica.

I) A injecção intra-arterial é um efeito raro mas temível. Este acidente acontece essencialmente quando aplicamos a injecção ao nível da crossa da safena e quando algumas gotas de produto esclerosante passam para uma arteríola muscular ou cutânea. No primeiro caso, a gota provoca uma necrose dérmica, podendo esta estender-se à distância do local da picada, no segundo caso, as gotas poderão ser responsáveis por uma lesão muscular irreversível, podendo ser necessário a realização de fasciotomia.

A sua prevenção assenta, acima de tudo, na execução de uma técnica irrepreensível:

• injecção nas crossas safenianas realizada unicamente por um flebologista e somente no caso de não ter indicação cirúrgica;
• utilização de seringas de vidro;
• recurso ao auxílio da ecografia para localização ou orientação;
• bloqueio com imobilização "perfeita" da agulha;
• procura de refluxo na seringa;
• injecção muito lenta.

Sinais como a cor do sangue aspirado e a pressão no êmbolo da seringa não são específicos.

Apenas conta o aspecto, pulsátil ou não, do refluxo e a imobilização perfeita da agulha.

Se a injecção "toca" uma arteríola com distribuição cutânea, o primeiro sinal, embora inconstante, é uma sensação de frio, localizada num território de distribuição arterial. A dor pode aparecer nos minutos seguintes, mas é preciso estar consciente do seu carácter por vezes transitório, falsamente tranquilizador. Depois, na meia-hora seguinte aparece uma grande mancha cor de vinho, inicialmente de tonalidade clara com contornos desfocados, tornando-se mais visível ao segundo dia. Após duas semanas forma-se uma zona de necrose dérmica, que cicatriza em três meses deixando sequelas inestéticas.

No caso da injecção "tocar" uma artéria de distribuição muscular, a dor é imediata e extremamente violenta, acompanhada de agonia, aumentando de intensidade e dificilmente cedendo a analgésicos. Durante dois a três dias a dôr aumenta de intensidade, desaparecendo lentamente ao fim de seis a oito semanas. Um edema num músculo é sempre muito doloroso e evolui para uma retracção fibrosa ao fim de três meses. Os pulsos são sempre conservados.

O tratamento deverá ser imediato, associando uma injecção de 400 mg de hemisuccinato de hidrocortisona via intra-arterial, femoral ou poplitéia, seguida da perfusão de hidrocortisona (400 mg em 12 horas), associada a uma injecção diária de heparina sub-cutânea, num paciente hospitalizado. Este procedimento deverá ser realizado o mais cedo possível. É necessário administrar frequentemente analgésicos com traquilizantes por via oral, associados a antibioterapia de protecção. No seguimento, será realizada em ambiente cirúrgico, uma incisão de descarga com fasciotomia. As sequelas inestéticas ou funcionais serão praticamente constantes.

A observação deste tipo de acidentes nos dias de hoje, dá-nos a percepção da necessidade de uma formação completa e rigorosa do clínico face a esta técnica, e explica o interesse da utilização de exames ou técnicas complementares, como por exemplo a ecografia ou as injecções por catéter.

J) As verdadeiras embolias gasosas praticamente nunca foram observadas, apesar de inúmeras vezes terem sido referidas na época da técnica do Air-Block. Quando pequenas partículas de ar são injectadas com a solução esclerosante por via intravenosa, estas geralmente são absorvidas no fluxo sanguíneo antes de atingirem a circulação pulmonar. É estimado que é necessário injectar 480 ml de ar por via intravenosa em menos de 30 segundos, para provocar uma lesão numa pessoa com cerca de 60 kilogramas. Esta situação é absolutamente improvável, independentemente da técnica utilizada para a injecção esclerosante.

A descrição do conjunto destes incidentes bem como de acidentes da escleroterapia das varizes deverá ser conhecida de todos os flebologistas, devendo incitar-se os estudantes a aumentar ao máximo a sua formação e a ganhar experiência nesta técnica antes de se lançarem neste tipo de tratamento.

A esclerose das varizes é um método que já deu provas e que permite excelentes resultados quando realizado por "mãos experientes". Os princípios da injecção esclerosante ideal, inicialmente preconizados por Raymond Tournay em 1931, são ainda hoje válidos: injecção numa veia pouco dilatada, ausência de pressão e contendo pouco sangue. Esta situação ideal somente é obtida se o refluxo sanguíneo for tratado na sua origem, com doses de solução esclerosante progressivas, que é a melhor garantia para evitar confundir uma esclerose de uma trombose.